店舗名
車両No.（地区/かな/車両番号）
走行距離数
依頼車種
キャノピー --- 2サイクル 4サイクル
ジャイロX --- 2サイクル 4サイクル
ギア --- 2サイクル 4サイクル
ベンリー
スリーター
その他
故障箇所
エンジンオイル交換
ウインカー --- 右前 左前 右後 左後
エンジン ※ --- 走行中にエンジンが止まる 信号待ちでエンジンが止まる アイドリングが不安定
ホーン
ヘッドライト
テール／ストップランプ
スピードが出ない ※
ワイパー
ミラー --- 右 左
ブレーキ --- 前 後
サイド／センタースタンド
パーキングブレーキ
BOX --- 前 後
バッテリー
タイヤ --- 前 後
メーター
ハンドル異常
キー故障・紛失
キー抜けによる依頼の場合は、スペアキーで問題ないか、まず確認してください。（スペアキーで問題なければ、店舗近隣で合鍵を作製し対応してください。）
※印箇所の修理依頼については、プラグ交換やガソリン残量のチェック後に依頼を出してください。
故障・破損状況
状態・箇所・傷、割れの程度や大きさ等、できるだけ詳しく記入してください。
該当箇所の画像がある場合は、こちらから画像をアップロードしてください。【ファイル添付（最大８MBまで）】
発生（発見）確認日時
修理依頼車両の修理・引取のご希望日
平日のみ
土曜日
定期点検時
指定なし
※ご希望日に添えない場合も御座いますので、悪しからずご了承ください。
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